Дивертикулярная болезнь толстого кишечника

Дивертикулярная болезнь в последнее время имеет широкое распространение среди населения больших городов. Врачи связывают это с нарушением питания, погрешностями в составлении рациона, в котором практически отсутствует грубая клетчатка, необходимая для нормальной работы кишечника. На начальной стадии дивертикулярная болезнь кишечника особых симптомов не дает.

Дивертикулярной болезнью называют заболевание, обусловленное дивертикулезом, при котором отмечают воспаление одного или нескольких дивертикулов (дивертикулит) с возможностью развития таких осложнений, как перидивертикулит, абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит, кровотечение. Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, сообщающееся с ее просветом. Дивертикулы могут быть единичными и множественными. В последнем случае применяют термин «дивертикулез».

Эпидемиология

Дивертикулы толстой кишки обнаруживают у 5% лиц моложе 50 лет, у 30% лиц старше 50 лет и у 50% людей старше 70 лет. Наиболее часто дивертикулы локализуются в левой половине толстой кишки (за исключением прямой кишки). Очень редко (0,014% случаев) дивертикул может локализоваться в червеобразном отростке.

Дивертикулы кишечника

По строению стенки выделяют истинные (врожденные) и ложные (приобретенные) дивертикулы кишечника. Строение стенки истинного дивертикула аналогично строению кишечной стенки, например, дивертикул Меккеля, ложные же дивертикулы представляют собой выпячивания слизистой оболочки и подслизистого слоя между мышечными волокнами, чаще в туннелях вокруг сосудов, пенетрирующих циркулярный слой мышечной оболочки. Существуют пульсионный (возникающий вследствие воздействия высокого внутрикишечного давления на измененную стенку кишки) и тракционный (возникающий вследствие тяги за стенку кишки извне) ложные дивертикулы.

Дивертикулы толстой кишки

В нашей стране принята следующая клиническая классификация дивертикулярной болезни:

  • Бессимптомные дивертикулы толстой кишки.
  • Дивертикулез с клиническими проявлениями (дивертикулярная болезнь).

Осложненный дивертикулез (осложненная дивертикулярная болезнь):

  • дивертикулит;
  • околокишечный инфильтрат;
  • перфорация дивертикула;
  • кишечный свищ;
  • кишечное кровотечение.

Симптомы дивертикула кишечника

В 70% случаев дивертикулы кишечника симптомы дают лишь в запущенных стадиях.

При дивертикулезе с клиническими проявлениями (дивертикулярная болезнь) пациенты могут жаловаться на боль в животе, запор, диарею, метеоризм. При локализации процесса в двенадцатиперстной кишке типичны локализация боли в правом подреберье и иррадиация в спину и правую лопатку; возможны опоясывающие боли.

Для острого дивертикулита характерны повышение температуры тела и другие симптомы воспаления, такие как боли в животе (соответственно локализации дивертикулов) в сочетании с диареей или запором, слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой.

При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиническая картина разлитого перитонита. При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы.

Симптомы дивертикулярной болезни толстой кишки

Дивертикулы выступают наиболее частой причиной кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При дивертикулярной болезни кровотечения возникают в 20-25% случаев, нередко выступая первым и единственным проявлением заболевания. Объем кровопотери различен: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда скрытого кровотечения) до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и иногда приводящего к смерти. Кишечная непроходимость при дивертикулезе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями. Это типичные симптомы дивертикулярной болезни толстой кишки.

При дивертикулезе у мужчин могут формироваться сигмовезикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные. При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки. При образовании сигмовезикального свища возникают пневматурия, фекалурия, при сигмовагинальном свище выделение каловых масс через влагалище.

Лабораторная диагностика

Помимо обязательных лабораторных исследований (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь) следует выполнить дополнительные исследования. У женщин детородного возраста необходимо провести тест на беременность (для исключения эктопической беременности). При недавнем проведении антибактериальной терапии следует исключить псевдомембранозный колит (выявление в каловых массах токсина Clostridium difficile). При наличии гипохромной анемии показано определение концентрации сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, среднего содержания гемоглобина в эритроците. При подозрении на кишечное кровотечение также показаны коагулограмма и определение гематокрита, а при подозрении на опухоль толстой кишки следует определять карциноэмбриональный антиген.

Инструментальная диагностика

При неосложненном дивертикулезе методом выбора является колоноскопия. При подозрении на осложненный дивертикулез необходимо проведение обзорной рентгенографии брюшной полости (в положении стоя и лежа) для исключения перфорации дивертикула, кишечной непроходимости. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости применяют в качестве вспомогательного метода исследования, когда трактовка находок при применении других методов неоднозначна.

При подозрении на наличие в брюшной полости дивертикулов следует выполнить рентгенологическое исследование тонкой кишки. Для диагностики дивертикула Меккеля показано введение бария через зонд за связку Трейтца.

При подозрении на осложнения дивертикулярной болезни методом выбора является компьютерная томография органов брюшной полости — позволяет оценить не только изменения просвета кишки, но и охарактеризовать распространенность воспалительного процесса.

При ранее установленном диагнозе дивертикулярной болезни толстой кишки и подозрении на острый дивертикулит в момент обследования ирригоскопия и колоноскопия противопоказаны из-за опасности перфорации кишечной стенки. Исследования проводят при стихании воспалительного процесса — обычно через 7-10 дней после начала лечения.

Дополнительные методы обследования

Цистоскопия и цистография для диагностики пузырно-кишечных свищей.

Внутривенная урография позволяет обнаружить вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.

Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула. Возможно также проведение лечебных мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда.

Фистулография для визуализации свищевых ходов.

При неинформативности других методов исследования необходимо обсудить целесообразность лапароскопии, позволяющей в большей степени исключить другие заболевания, нежели установить диагноз осложненной дивертикулярной болезни.

При подозрении на опухоль во время эндоскопического обследования кишечника проводят прицельную биопсию с последующим гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

Лечение дивертикулеза

Бессимптомный дивертикулез, диагностированный случайно, не требует специального лечения. С целью профилактики прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений больному рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету. Лечение дивертикулеза осуществляется с преимущественным соблюдением выжидательной тактики.

При дивертикулярной болезни применяют комплекс лечебных мероприятий.

Коррекция пищевого рациона. Обогащение рациона пищевыми волокнами (за исключением очень грубой клетчатки) — более 30 г в сутки, поскольку пищевые волокна уменьшают давление в просвете толстой кишки. При плохой переносимости такой диеты рекомендуют дробное употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами, в измельченном виде, овощей. Ограничивают количество газообразующих продуктов (капуста, виноград, бобовые, шипучие напитки и др.). Необходимо употребление достаточного количества жидкости — 1,5-2 л (при отсутствии противопоказаний).

Отказ от очистительных клизм и, по возможности, от слабительных средств.

Благоприятный эффект оказывает увеличение физической активности за счет ускорения пассажа кишечного содержимого и снижения давления в просвете кишечника.

Применение спазмолитиков и препаратов, регулирующих моторную функцию кишечника.

У большинства пациентов консервативное лечение дает стойкий положительный эффект.

Лечение осложненного дивертикулеза проводят в хирургическом стационаре.

Хирургическое лечение дивертикулярной болезни

Оперативное лечение дивертикулярной болезнипоказано при осложнениях заболевания, представляющих непосредственную угрозу для жизни пациента — при перфорации дивертикула в брюшную полость, кишечной непроходимости, профузном кровотечении, наличии свищей (межкишечных, кишечно-пузырных, кишечно-влагалищных), рецидивирующем дивертикулите, осложненном абсцедированием. Лечение осуществляют в хирургическом отделении.

Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов. Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют через 6-12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

Прогноз

Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако, в ряде случаев данное заболевание может привести к развитию тяжелых и угрожающих жизни осложнений. Вероятность успеха консервативной терапии острого дивертикулита составляет 70% при первом эпизоде и только 6% — при третьем эпизоде. В среднем у 20-30% пациентов с дивертикулярной болезнью, осложненной кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет.

Симптоматическое лечение неосложненного заболевания с увеличением потребления пищевых волокон в ряде случаев (5-10%) уменьшает частоту осложнений и улучшает течение заболевания.

 
Статья прочитана 671 раз(a).
 

* Текст
* Обязательные для заполнения поля

Внимание: все комментарии проходят модерацию.