Перфорация и разрыв пищевода

Среди хирургических экстренных состояний достаточно часто встречается перфорация пищевода. Это патология, которая может возникать по целому ряду причин. Ведущая роль отводится язвам слизистой оболочки и проникновению твердых инородных тел. Разрыв пищевода может возникать вследствие травмы или прорастания раковой опухоли.

Перфорация пищевода представляет собой неотложное состояние, которое наиболее часто появляется в результате проведения диагностических или терапевтических процедур. Спонтанный разрыв пищевода, так называемый синдром Бурхаве (Boerhaave), наблюдается реже, однако является одним из самых тяжелых заболеваний, сопровождающихся перфорацией органов желудочно-кишечного тракта. В этом случае происходит разрыв задней стенки нижней трети пищевода. Длительность лечения и летальность у пациентов со спонтанным разрывом пищевода увеличиваются на несколько порядков, если диагноз ставится позже, чем через 12 ч после перфорации.

Симптомы перфорации пищевода

Классическая клиническая картина включает в себя следующие симптомы перфорации пищевода:

  • тяжелую неукротимую рвоту, при которой в рвотных массах неожиданно появляется кровь;
  • интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в эпигастральную область или спину;
  • одновременное развитие дисфагии;
  • быстрое возникновение одышки, учащенного и поверхностного дыхания вследствие тяжелых мучительных болей;
  • пневмоторакс и крепитацию при пальпации в области вырезки рукоятки грудины или на шее.

Иногда пациентам с разрывом пищевода, у которых возникают интенсивные боли в эпигастральной области, ставится ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако по мере прогрессирования болезни болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, уменьшаются, тогда, как симптомы со стороны грудной клетки нарастают.

Диагностика и симптомы разрыва пищевода

Если присутствуют явные симптомы разрыва пищевода, то назначаются специальные методы обследования. Диагноз разрыва пищевода устанавливают при помощи:

  • обзорной рентгенографии груди, при которой выявляются левосторонний гидро- или пневмоторакс и скопление жидкости в плевральных полостях;
  • эзофагографии с гастрографином (при наличии любых сомнений в диагнозе), которая позволяет обнаружить выход контрастного вещества за пределы пищевода у пациентов с разрывом пищевода: при повреждении верхних отделов пищевода контраст попадает в средостение, средних отделов в средостение и правую плевральную полость; для перфорация нижних отделов характерен затек контраста в средостение, левую плевральную или брюшную полости.

Дифференциальная диагностика и причины разрыва пищевода

Истинные причины разрыва пищевода могут скрываться за различными сопутствующими патологиями. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику. Заболеваниями из внебрюшной патологии, при которых необходимо проводить дифференциальную диагностику, являются острый инфаркт миокарда, пневмония, расслаивающая аневризма аорты, перфорация пептической язвы, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс.

Острый инфаркт миокарда иногда проявляется внезапно начинающимися интенсивными болями в эпигастральной области, сопровождающимися тахикардией, тошнотой и рвотой. Показано проведение электрокардиографии, определение кардиоспецифических ферментов. Пациентам с перфорацией пищевода нередко можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В подобных случаях тщательно собранный анамнез, данные объективного обследования помогают поставить правильный диагноз (живот напряжен, при пальпации болезненность во всех отделах, причем максимальная в эпигастральной области, перистальтика кишки ослаблена или отсутствует). Проводится ренгенологическое исследование грудной клетки в вертикальном положении. Нижнедолевая пневмония, спонтанный пневмоторакс, особенно у молодых и пожилых пациентов, также иногда проявляются острыми локализованными болями в верхних отделах живота (у всех пациентов с острыми болями в животе необходимо выполнять обзорную рентгенографию груди). При этом можно обнаружить в поддиафрагмальном пространстве свободный газ и, что не менее важно, исключить (или подтвердить) диагноз пневмонии. Естественно, что лечение при всех этих заболеваниях совершенно разное.

Диагноз расслаивающей аневризмы аорты устанавливается при срочной эхокардиографии, оценке пульса и рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Экстренное хирургическое лечение перфорации пищевода

Хирургическое лечение перфорации пищевода является сложным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения. В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицированного содержимого из средостения, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс. Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей:

  • Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение;
  • Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;
  • Временное выключение пищевода из акта пищеварения;
  • Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания.

 
Статья прочитана 900 раз(a).
 

* Текст
* Обязательные для заполнения поля

Внимание: все комментарии проходят модерацию.