Острый аппендицит: симптомы, диагностика и причины

Острый аппендицит — это заболевание, которое очень быстро осложняется перитонитом и требует незамедлительной хирургической помощи. Возникает по ряду причин. Основной фактор риска — резкое снижение уровня иммунной защиты организма и неправильное питание. В редких случаях причиной острого аппендицита является глистная инвазия или дивертикулез кишечника.

Острый аппендицит является наиболее частым острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости и в настоящее время в структуре экстренной абдоминальной патологии составляет 50-70%. Среди всех хирургических вмешательств, выполняемых в общехирургическом стационаре, на долю аппендэктомии приходится около 30%, и этот процент не имеет тенденции к снижению. Клиническая картина острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, времени от начала заболевания и общей реакции организма, стадии заболевания и наличия осложнений, при этом атипичная клиническая картина встречается у каждого третьего пациента.

История болезни: острый аппендицит и хирургия

История болезни острый аппендицит в хирургии насчитывает более 2-х столетий. В 1828 г. французский врач Melier впервые правильно оценил значение тех изменений, которые находили в червеобразном отростке. В эти времена господствовала теория «перитифлита», предложенная Гийомом Дюпюитреном. В 1884 г. были выполнены первые аппендэктомии: Mahomed в Англии удалил аппендикс предбрюшинным доступом, Kronlain в Германии выполнил операцию из срединного доступа у юноши 17 лет с перитонитом 3дневной давности. Также выполнил аппендэктомию Иоганн Микулич в Кракове. Однако все трое больных умерли в раннем послеоперационном периоде.

Впервые в 1886 г. патоморфолог из Гарварда Reginald H.Fitz предложил термин «аппендицит», который был принят лишь в 1890 г. специальной комиссией американских врачей, избранной для изучения вопроса о перитифлите. Первая успешная аппендэктомия в России была выполнена в 1890 г. А.А.Трояновым в Петербурге, в Обуховской больнице. На Всероссийской конференции в Ленинграде в 1934 г. было принято постановление о необходимости ранней операции при всех стадиях острого аппендицита.

Интересна история лапароскопической аппендэктомии, которая началась в 1977 г., когда De Kok впервые сделал аппендэктомию под контролем лапароскопа, потребовавшую выполнения мини-лапаротомии для извлечения отростка. В 1983 г. гинеколог K.Semm из Германии произвел первую полностью лапароскопическую аппендэктомию. С тех пор лапароскопические аппендэктомии по поводу острого аппендицита заняли достойное место в хирургическом лечении аппендицита.

Анатомия и острый аппендицит, и фото

Длина червеобразного отростка чаще колеблется в пределах 7-12 см, однако встречаются отклонения от нормы. Так, максимальная длина червеобразного отростка (из книги биологических рекордов Гиннеса) составила 40 см.

По отношению к слепой кишке различают нисходящее, боковое, переднее и заднее, или ретроцекальное, расположение червеобразного отростка. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка может быть внутрибрюшинным, внутристеночным и внебрюшинным и составляет от 2 до 5%.

Встречаются случаи, когда у одного больного отмечаются два червеобразных отростка, и об этом следует помнить. Возможен вариант полного отсутствия червеобразного отростка. У стариков в связи с инволюцитивными процессами в организме просвет червеобразного отростка уменьшается, отмечается частичная, и даже полная облитерация просвета. Возможно левостороннее расположение червеобразного отростка, однако такое расположение в хирургической практике встречается крайне редко (1 на 30 -50 тыс.). Предлагаем посмотреть острый аппендицит на фото:

Классификация острого аппендицита

За всю историю изучения аппендицита существовало немало классификаций данной патологии. Одной из последних и наиболее полных можно отметить классификацию острого аппендицита М. Д. Дибирова (2004 г.), который выделяет:

  • Острый катаральный аппендицит;
  • Острый флегмонозный аппендицит;
  • Острый гангренозный аппендицит;
  • Острый перфоративный аппендицит;
  • Эмпиему червеобразного отростка. Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит (локальный, диффузный, разлитой), пилефлебит (флебит ветвей воротной вены печени), сепсис.

Классификация аппендикулярных абсцессов

Внутрибрюшинные пристеночные:

  • подвздошный;
  • поясничный;
  • одпеченочный;
  • тазовый.
  • Внутрибрюшинный медиальный (межпетлевой).
  • Внутрибрыжеечный абсцесс (ретроилиакальное расположение отростка).
  • Забрюшинный ретроцекальный абсцесс (при забрюшинном ретроцекальном расположении червеобразного отростка).

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита

Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с выраженной местной и общей реакцией организма. Болевой синдром при остром аппендиците носит постоянный характер, реже боли схваткообразного характера. Чаще всего боль при остром аппендиците возникает внезапно, в эпигастральной области, при этом больные нередко связывают появление этих болей с погрешностями в диете. Через некоторое время боль спускается вниз живота, чаще в правую подвздошную область. Эта боль интенсивная постоянная, нарастает в процессе наблюдения. У 10-20% больных в первые часы заболевания наблюдаются тошнота и однократная рвота, характерна субфебрильная температура тела.

Признаки и симптомы острого аппендицита

При остром аппендиците описано свыше 100 симптомов, но в своей повседневной практике каждый хирург использует не более десяти клинически значимых симптомов. Перечисленные ниже симптомы острого аппендицита являются основными, имеющими важное практическое значение для диагностики:

Симптом Щеткина-Блюмберга — в правой подвздошной области отмечаются напряжение мышц, болезненность и усиление болей при «отбрасывании» руки от правой подвздошной области. Возникновение боли обусловлено воспалением брюшины.

Симптом Ситковского — усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Симптом Ровзинга — усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, что обусловлено перемещением газов по толстой кишке.

Симптом Бартомье-Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу.

Симптом Образцова — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги.

Пахово-мошоночный симптом А.П.Крымова — появление болезненности после введения кончика пальца через наружное отверстие правого пахового канала и пальпации брюшины.

Существуют и другие признаки острого аппендицита, такие как повышение температуры тела и рвота.

Боль при остром аппендиците

Сочетание боли в правой подвздошной области, локального напряжения передней брюшной стенки и локальной болезненности объединяют в триаду Дьелафуа, наличие которой делает диагноз острого аппендицита весьма вероятным. Боль при остром аппендиците может отдавать в область желчного пузыря и желудка.

Лабораторная диагностика

В начальной стадии заболевания при анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз. При понижении реактивности и у лиц пожилого и старческого возраста острый аппендицит может протекать без лейкоцитоза.

Дополнительные методы исследования

К дополнительным методам исследования прибегают в том случае, когда имеются убедительные данные для подозрения аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, а также для исключения другой, гинекологической и терапевтической патологии.

Рентгенография органов брюшной полости применяется при необходимости отличить острый аппендицит от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет отличить острый аппендицит от острого холецистита, так как при этой процедуре можно хорошо визуализировать желчный пузырь и наличие воспалительного процесса именно в нем. Так, в случаях от хождения червеобразного отростка в направлении кверху (к печени) боли при остром аппендиците могут быть похожи на боли при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и локализоваться не в правой подвздошной области, а намного выше, в подреберье. В таком случае УЗИ органов брюшной полости может дать полезную информацию, так как позволяет «увидеть» желчный пузырь и объяснить боли в правом подреберье воспалением желчного пузыря, а не чем-то другим.

Наиболее доступным инструментальным методом исследования при подозрении на острый аппендицит является лапароскопия, позволяющая осмотреть отросток в 80-95% случаев. Однако существуют и объективные трудности, которые связаны с анатомическими вариантами расположения червеобразного отростка, инфильтратом или наличием спаечного процесса вокруг него. Если при этом полностью отросток не удается осмотреть, отвергать диагноз острого аппендицита нельзя.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, острым панкреатитом, воспалением дивертикула подвздошной кишки, терминальным илеитом, пищевой интоксикацией и другими заболеваниями.

Ошибки, которые допускает дифференциальная диагностика острого аппендицита, сводятся к постановке неверного диагноза и как следствие, развитию перитонита..

Догоспитальный этап

Трудности работы врача поликлиники и врача скорой помощи заключаются в том, что нет достаточного времени и лабораторных данных для правильной оценки клинической картины, в связи, с чем появляются две тенденции в диагностике острого аппендицита. Первая тенденция заключается в гипердиагностике «острого живота»: при малейшем подозрении направить больного в хирургический стационар — это является наиболее правильной позицией.

Вторая позиция — гиподиагностика, поскольку неправильный диагноз влечет за собой отказ от госпитализации или направление больного в другой непрофильный стационар, что в конечном итоге приводит к запоздалой операции и осложнениям.

Госпитальный этап

К ошибкам диагностики острого аппендицита обращаются только тогда, когда появляются осложнения или случай заканчивается летальным исходом. Врач стационара имеет достаточное время для более детального осмотра больного и дополнительные способы диагностики, кроме того, консультация опытных коллег является значительным аргументом для правильной постановки диагноза острого аппендицита.

 
Статья прочитана 770 раз(a).